甲方：郑州市中西医研究所肿瘤科研中心
乙方：患者姓名____________ 性别______年龄______检查结论______________
为继续弘扬我国中草药抗癌医疗传统，帮助广大癌症患者早日战胜病瘣，依据合理用药的指导精神，对每位患者都能得到真实确切的疗效，我研究所率先推出癌症患者服药无效医生付钱的新方案。依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上不受损失，现有甲乙双方签订以下协议：
1、甲方医师根据乙方提供的病历、资料和确诊证明或口述病情，结合临床症状，并说明理由有权制订最佳治疗方案。
2、甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症，并开出确有抗癌功能的质量放心药，国家标准合格产品，抗癌验方“蚕丹化瘤丸”[郑卫药制剂9908-4010]、“虎七汤中草药”、“外用热敷药”等药物，随症加减，辨证论治，抗癌中草药验方不少于30种，（经河南省物价局豫费[97]302号批准，早期一疗程药费950元，中晚期1650元-1950元，扩散转移者另加300元-500元），邮寄一疗程另加50元，特快邮寄另加260元，确保无假药、劣药出现。
3、经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、肺癌、肝癌、鼻咽癌、肠癌、胰腺癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌、骨瘤、脑瘤、腹膜后肿瘤、白血病及恶性淋巴瘤等……无论病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。(1)对早、中期病人前来就诊者须带近期病历，身份证原件，用药一周，(自我评价)无效者，医生付钱。(2)对路途较远的中、晚期病人，不能来我所就诊者，凭近期全身照片和近期病历、写清自身病情症状，连同本人身份证特快专递邮寄到我所，并写清联系电话，病人用药一周，(自我评价)无效者，医生与患者药费各付一半。(3)对晚、危期术后及放、化疗转移者，用药无效15日内按余药退款。
4、对购药时间太晚，乙方未能用上药或用药期间突发意外，甲方可按余药（自购药之日起15天内）退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、无收据或超期用完者不再退款。
5、凡经我科研中心治愈的患者，我中心有权举例宣传。
6、本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。
地址：郑州市金城街交警四大队斜对面鸿宾中西医研究所
电话：0371-66827090 66827079 传真：0371-66815456
邮编：450009
乘车路线：从郑州火车站南乘38路或向南300米一马路南口乘36路公交车到五里堡（紫荆山路与航海路交叉口）下车对面即到
甲方：郑州市中西医研究所肿瘤科研中心 主治医师签名_________________
乙方住址：_______________________________经办人签名_________________